цена сеанса гбо

В одной из работ использовалась ВРС до и после ГБО, и она обозначена как пилотное исследование [18]. Более интересна серия исследований финских коллег под руководством Lund V. и соавторов. В первой работе (1999г.) в четырех сериях нормо- и гипербарического воздействия (2,5 АТА) с гипероксией и нормоксией на 10 добровольцах была поставлена задача изучить спектральные характеристики ВРС. Добровольцы оценивали свое восприятие температуры, ушного дискомфорта, потоотделения и волнения в визуальном аналоговом масштабе. ЧСС снижалась у всех испытуемых, но между процедурами не было никаких статистически значимых различий. HF и индекс Hayano мощности HF увеличивался, а LF/HF уменьшался по мере увеличения парциального давления кислорода [19]. В следующей работе с аналогичным дизайном во время гипербарического воздействия ЧСС снижалась (P < 0,001), но ответ на гипербарию был почти одинаковый (P=0,14). Общая мощность спектра увеличивалась во время баровоздействия, но более существенно во время ГБО (P=0,003). Мощность HF (P<0,001), индекс Hayano (P=0,001) и нормализованные единицы мощности HF (P=0,002) увеличивались, а LF/HF (P < 0,001) уменьшался больше во время ГБО [20]. В следующем исследовании этого автора изучен вагусный тонус в результате проведения повторных сеансов ГБО (2,5 АТА) на 23 пациентах с заболеваниями челюстно-лицевой области (хронический остеомиелит, после радионекроза челюсти или восстановительной хирургии челюстно-лицевой области). Спектр ВРС изучался до, трижды во время и после ГБО. Группа разделена на подгруппы по точке 50 лет возраста. В результате обнаружено, что повторные сеансы ГБО не изменяли вагусную активность. В обеих возрастных группах статистически значимо увеличивался вагусный тонус без различий степени реактивности, но у более молодых мощность HF была значительно выше. Значительные изменения между последовательными измерениями HF были связаны с изменением давления [21].

Безусловным считается тот факт, что приоритет первых исследований ВРС во время ГБО принадлежит ученым бывшего СССР, но после выхода в 1996 году международного стандарта регистрации, расчетов и интерпретации показателей ВРС для клинических исследований [17] в развитых странах отношение к данному диагностическому методу изменилось и появился ряд зарубежных работ. Нам известны несколько таких исследований, в которых применяется метод ВРС для оценки ФСО во время ГБО.

К сожалению, автору данного исследования не известны российские работы последнего десятилетия, в которых бы был проведен обстоятельный анализ проблемы использования показателей ВРС во время ГБО. Складывается такое впечатление, что в научном сообществе устоялось мнение о том, что метод ВРС во время ГБО уже изучен, а упоминание в любом исследовании фразы типа «контроль ФСО во время ГБО осуществлялся путем мониторинга показателей ВП» считается достаточной для того, чтобы читатель принял на веру тот факт, что у всех исследуемых пациентов использован наиболее адекватный режим баротерапии. Но при этом в реальности остаются неопределенными целый ряд вопросов о выборе конкретных показателей ВРС для контроля ФСО и как интерпретировать динамику того или иного показателя во время баротерапии.

В сравнительном исследовании Воронцовой Е.В. и соавт. (2000) при помощи прибора Элон-001 (Россия), изучены только два производных показателя кардиоинтервалограммы (индекс напряжения и индекс симпатической активности) на трех этапах сеанса ГБО (до, во время и после ГБО). Это исследование и его выводы подразумеваю существование многокомпонентной модели оценки эффективности ГБО, но при этом авторы не описывают математически полученную модель, а лишь указывают на ряд тенденций динамики разных характеристик ФСО при различных клинических исходах. Авторы также не объясняют почему два выбранных показателя ВРС лучше, чем десятки других производных кардиоинтервалограммы. Второй проблемный аспект этого исследования состоит в том, что оценка ВРС «во время ГБО» является некорректным определением временного промежутка сеанса баротерапии, так как динамика показателя каждого известного показателя ВРС во время ГБО имеет вполне характерный соответствующий тренд изменений. Авторы сами отмечают этот факт фразой: «При проведении сеанса ГБО ИНБ быстро снижался, составляя на 30-й минуте 400,4a41,8 н.е » [16]. То есть, например, измерение показателя ВРС в первые и последние десять минут сеанса ГБО дадут разные цифровые значения.

Накануне этого кворума в литературе был анонсирован новый монитор серии «БИОН» (Россия) [12], а на конференции обсуждалось несколько работ, в которых этот прибор использовался. Байдин С.А. и соавт. использовали данный монитор для ГБО, контроля показателей ВП на протяжении сеанса ГБО. В работе используются такие категории ФСО, как «симпатикотония», «отрицательная динамика показателей ВП», «нормализация нейровегетативной регуляции», но при этом не анализируются конкретные показатели ВРС [13]. Авдеева О.В. и соавт., выполняли «определение состояния вегетативного гомеостаза с помощью монитора «БИОН-Б-001» до и после сеанса ГБО» и сделали вывод о том, что «По данным математического анализа ритмограммы оптимальным режимом является давление 1,5 АТА в течение 40 мин., до 8 сеансов», но при этом автор не использует контроль состояния пациента непосредственно во время ГБО, не представляет количественных сравнительных характеристик конкретных показателей ВРС, не приводит описание сравнительного эксперимента исходя из результатов которого, был сделан вывод об эффективности именно этих режимов ГБО, не делает ссылку на те работы, в которых материал исследования изложен подробно [14]. В работе Черного В.С. указывается только то, что «по данным ритмокардиографии у водолазов 2-й группы отмечались существенные нарушения в регуляции ритма сердца», но при этом не говорится о том, какие конкретные характеристики ритмокардиографии продемонстрировали «существенные нарушения» и вообще как понимать это неопределенное понятие [15].

Благодаря развитию информационных технологий и физиологическим исследованиям, начиная с 1994 года, появился целый ряд работ по изучению диагностической эффективности методики ВРС при ГБО. Так, на очередном кворуме специалистов ГБО в 1996 году было представлено несколько работ по обсуждаемой теме.

В 1989 году на Всесоюзном симпозиуме по ГБО было представлено несколько работ по проблемам использования ВРС во время ГБО. Пилотное исследование С.А.Калитенко (1989) мониторинга показателей ВП на материале 15 больных показало общие закономерности, которые заключались в уменьшении индекса напряжения в процессе ГБО у 12 пациентов. Увеличение индекса напряжения в середине сеанса оксигенобаротерапии у двух больных дало основание автору заподозрить кислородную интоксикацию и уменьшить давление изопрессии [9]. А.Э.Ципис с соавт. (1986) впервые применили ВРС для оценки ФСО во время ГБО у больных перитонитом [10]. В.Ф.Юрышев и соавт. (1989) на основании анализа системного артериального давления и полной кардиоинтервалограммы за период проведения баросеанса создали алгоритм прогнозирования эффективности ГБО [11].

В начальный период освоения метода ВРС во время ГБО наиболее известны пилотные исследования в педиатрии в начале восьмидесятых прошлого столетия еще до выхода в свет вышеупомянутого руководства [7, 8]. В последующие годы в период отсутствия серийной аппаратуры в отдельных работах сделана попытка использовать показатели вариационной пульсометрии (ВП) для оценки эффективности ГБО. По данным этих работ получены следующие результаты.

Благодаря простоте получения сигнала ЭКГ показатели ритмической деятельности сердца давно являются объектом пристального внимания исследователей в области ГБО, а условия пребывания пациента в кислородной барокамере, в определенной мере, схожи с пребыванием космонавта в космическом корабле, поэтому вполне естественны попытки исследователей использовать сердечный ритм для оценки ФСО во время ГБО. В первых отечественных руководствах по ГБО указывалось, что урежение пульса на 10-20% считается важнейшим показателем эффективности оксигенотерапии и ГБО. И наоборот, если пульс учащается во время сеанса, это почти всегда означает, что больному ГБО вредна. Утверждается, что этот простой признак помогает дозировать давление и частоту сеансов [4, с.129], а также Pнаиболее часто используется практическими врачами как критерий эффективности выбранного режима ГБО [5, с.73]. И напротив, возникновение тахикардии в ходе сеанса дает основание говорить о начинающейся кислородной интоксикации [6]. Указанные рекомендации основаны на изучении частоты сердечных сокращений, без анализа каких либо характеристик ВРС.

Первые упоминания об использовании характеристик ВРС для оценки ФСО связывают с исследованиями в конце шестидесятых годов прошлого столетия в области космической медицины СССР [2]. В дальнейшем после публикации фундаментального руководства Р.М.Баевского и соавторов [3] новый диагностический метод начал активно осваиваться в различных разделах клинической медицины.

ИСТОРИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВРС ДЛЯ КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ВО ВРЕМЯ ГБО

Цель исследования: оценить степень изученности метода ВРС как критерия функционального состояния организма (ФСО) во время ГБО и обозначить основные методологические и методические проблемы регистрации, расчета и научного анализа ВРС.

Таким образом, мы продемонстрировали причины существующего конфликта между результатами отдельных описательных клинических наблюдений и клинических испытаний эффективности ГБО. Этот конфликт требует разрешения путем разработки принципов дозирования ГБО на основе объективных критериев о состоянии пациента в реальном времени проведения сеанса ГБО. На статус таких объективных критериев уже несколько десятилетий претендуют характеристики вариабельности сердечного ритма (ВРС), но, несмотря на достаточно длительный исторический период изучения этого диагностического метода, до сих пор остается целый ряд проблем методики регистрации, вычисления производных и научного анализа характеристик ВРС.

С другой стороны, в описательных исследованиях ряд неопределенных для научного сообщества критериев позволяют врачу верно подобрать дозу ГБО, а у других пациентов вовсе отказаться от применения ГБО. В целом, при такой практике возможно достижение высокой эффективности ГБО, но эти неопределенные критерии использования ГБО трудно перевести на язык науки и сделать их элементами соответствующих клинических рекомендаций. Такая ситуация свидетельствует о том, что научные принципы использования ГБО еще не разработаны в той мере, чтобы позволить претендовать на перевод метода ГБО из разряда искусств, в разряд наук.

В свое время Парацельс заметил: «Все есть лекарство и все есть яд, разница лишь в дозе». В отношении гипербарической оксигенации (ГБО) этот факт подтвержден результатами неоднократных экспериментальных и наблюдательных исследований. Еще более интересен дозозависимый эффект нормобарической гипероксии, о чем было сказано еще в 1955 году в резолюции всесоюзной конференции по проблемам гипоксии и оксигенотерапии: "Проведенные исследования и наблюдения показали необходимость строгого дозированного проведения кислородной терапии с учетом индивидуальной реакции больного на вдыхание кислорода [1, с.468]. Несмотря на эти общеизвестные факты, современная клиническая практика фактически не обладает инструментом подбора дозы ГБО. Это означает, что в так называемых рандомизированных клинических испытаниях, доза лечебной гипероксии не оптимизируется в соответствии с «индивидуальной реакцией больного на вдыхание кислорода», что не позволяет рассчитывать на достижение оптимума эффективности ГБО при её использовании у каждого конкретного пациента. Необходимо также учесть тот факт, что в мировой клинической практике метод ГБО ориентирован, прежде всего, на его использование при экстремальных состояниях, то есть в тех случаях, когда механизмы адаптации неизбежно снижают терапевтический диапазон гипероксии. Представим себе, что миорелаксант или анестетик во время наркоза дается стандартными дозами для разных пациентов. В таком случае, безусловно, невозможно говорить о какой либо сравнительной эффективности различных методов наркоза. Тогда как можно говорить о «доказательности» метода ГБО по результатам исследований, в которых лечебный фактор дозируется без каких либо дозозависимых объективных критериев? То есть, существующие результаты клинических испытаний ГБО подвержены высокому риску систематических ошибок из-за отсутствия общепринятого принципа управления дозой гипербарического кислорода непосредственно во время баротерапии и определения предвестников возможных патогенных эффектов гипероксии.

ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ВО ВРЕМЯ ГБО ПО ДАННЫМ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Гипербарическая физиология и медицина.- 2008.- 4.- С.7-18.

Эта статья была впервые опубликована:

Авторский информационный ресурс врача-исследователя Воробьева К.П.

Авторский ресурс врача-исследователя Воробьева К.П.